Zur Kinder- und Jugendchirurgie

Mit dem bedarfsjustierten Ausbildungscurriculum (3 Jahre Kinder- und Jugendchirurgie, 2 Jahre Chirurgie, 3 Monate Unfallchirurgie, 6 Monate Urologie, 3 Monate Kinder- und Jugendheilkunde) wurde die Kinder- und Jugendchirurgie 1994 in Österreich zu einem chirurgischen Sonderfach. Sie hat sich hier, etwa vergleichbar der Abspaltung der Kinderheilkunde von der Inneren Medizin, von den chirurgischen Disziplinen des Erwachsenenalters gelöst und zunehmend spezialisiert. Man hat dem Umstand Rechnung getragen, dass man den chirurgisch erkrankten kindlichen Organismus mit den unterschiedlichen Krankheitsbildern und den differenten chirurgischen Techniken nicht einfach als „kleinen Erwachsenen“ auffassen kann.

Das Sonderfach der Kinder- und Jugendchirurgie versteht sich, in internationaler Übereinkunft, als Pendant zur Kinder- und Jugendheilkunde und als primärer Ansprechpartner chirurgischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Dazu folgende aktuelle Deklaration der „World Federation of Associations of Pediatric Surgeons” aus dem Jahre 2000:

• Children are not just small adults and have medical and surgical problems and needs that are often quite different from those encountered by adult physicians. Infants and children deserve the very best medical care available. Every infant and child who suffers from an illness or disease has the right to be treated in an environment devoted to their care by a pediatric medical or surgical specialist.
  
  
• Pediatric Surgeons are specially trained physicians with extensive experience and the greatest expertise in treating infants and children of all ages (from the neonatal period trough adolescence) with surgical disorders. Because of their unique training pediatric surgical specialists provide a wide range of treatment options and the highest quality care to children.
  
  
• Pediatric Surgeons diagnose, treat, and manage children´s surgical needs including: surgical repair of birth defects, serious injures in children (including some that require surgery), childhood solid tumours, conditions requiring endoscopy and minimally invasive procedures, and all other surgical procedures in children including ambulatory surgery.
  
  
• In order to provide the best surgical care for infants and children, complex pediatric surgical procedures should be carried out in specialized pediatric centres with intensive care facilities appropriately equipped with modern technology. In addition to the trained pediatric surgeons, these facilities should be staffed with other multidisciplinary pediatric specialist including radiologists, anaesthesiologists and pathologists. These specialized centres often provide educational postgraduate training and should be staffed 24 hours per day seven days per week.

Die Domäne der kinder- und jugendchirurgischen Versorgung besteht in der Behandlung der Neugeborenen, Säuglinge, Klein-, Vorschul- und Schulkinder, lt. Weltgesundheitsorganisation bis zum 18. Lebensjahr, also jenem Zeitpunkt, wo Wachstumsvorgänge ihren Abschluss finden.
Die Kinderchirurgie hat sich während der letzten Jahre, wie auch andere Fächer (vgl. Kinderherzchirurgie), zu einer sehr erfolgreichen hochspezialisierten chirurgischen Disziplin entwickelt. Dazu hat, neben vielen anderen Aspekten, die kinderchirurgische Forschung, die Entwicklung und Verbesserung der spezifischen chirurgischen Techniken, die Anpassung und Verkleinerung der Instrumente, die auf das Kind abgestimmten diagnostischen Möglichkeiten, die Fortschritte in der Behandlung des noch nicht geborenen Kindes und in der Kinderanästhesiologie sowie die Weiterentwicklung der Neugeborenen- und Kinderintensivmedizin wesentlich beigetragen. Fehlbildungen sind heute mit ausgezeichnetem Erfolg heilbar geworden. Der Fortschritt ermöglichte es u.a. operative Totalkorrekturen bereits im Säuglings- und Kleinkindesalter durchzuführen und mehrzeitige Eingriffe, wobei das endgültige Resultat erst durch mehrere, belastende, Eingriffe erzielt wird, maximal zu reduzieren.

Neben den zu berücksichtigenden Besonderheiten eines wachsenden, sich entwickelnden Organismus, gehören eine Reihe von kinderchirurgischen Krankheitsbildern keineswegs in das gängige Repertoire des Erwachsenenchirurgen. Das betrifft beispielsweise die Gesamtheit der Neugeborenenchirurgie, der Missbildungschirurgie oder der kinderonkologischen Chirurgie. Neben den miniaturisierten Gegebenheiten unterscheiden sich darüber hinaus die kinderchirurgischen Techniken. Das betrifft beispielsweise die Atresiekorrekturen. Die kontinente Plastizierung eines Analkanals bei Analtresie mittels posteriorer sagittaler Anorectoplastik (PSARP), die extrapleurale Anastomose bei Ösopahgusatresie mit Fistelverschluss, die Anastomose bei intestinaler Atresie mit erheblichem Kalibersprung, die Korrektur einer Duodenalatresie, oder die Resektionsverfahren bei nervalen Motilitätsstörungen des Enddarmes (M. Hirschsprung) sind in der Erwachsenenchirurgie nicht geläufig. Fürchtete man früher die Inkontinenz nach Korrektur einer Analatresie so findet sich heute in der Mehrzahl der Patienten das Problem der „Superkontinenz“. 1940 hatte ein Kind mit angeborener Unterbrechung der Speiseröhre praktisch keine Überlebenschance. Heute wird die operative Korrektur in den ersten Lebenstagen durchgeführt und die Sterblichkeit liegt unter 10 %. Die Resultate nach Korrektur eines isolierten großen Bauchdeckendefektes (Omphalocele, Gastroschisis) zeigen heute eine Letalität weit unter 10%. Auch die Versorgung einer simplen Leistenhernie bei einem Frühgeborenen oder Säugling mit durchscheinend zartem Bruchsack und einem OP – Gebiet in der Größenordnung einer Briefmarke stellen Ansprüche, denen man nur aus einer tagtäglichen Übung auf diesem Gebiet gerecht werden kann. Zur weiteren Domäne der Kinder- und Jugendchirurgie gehören beispielsweise die Beschäftigung mit Missbildungen des Urogenitaltraktes (Kloakenbildung, vesikoureteraler Reflux, Nierenbeckenabgangsstenosen, Megaureter, Hypospadie, Blasenextrophie, Urethralklappe, Kryptorchismus, etc.) der Lunge (Sequester, cystisch adenomatoide Malformation, congenitales Emphysem, Tracheomalazie) der Thoraxdeformitäten (Trichter- , Kielbrust, gemischte Formen, etc.) sowie die chirurgische Behandlung kindlicher Tumoren im Rahmen der multimodalen Onkotherapie (Neuroblastom, Wilms Tumor, Weichteilsarkome, etc.). Das Zusammenspiel zwischen Kinderonkologen und Kinderchirurgen lässt heute so genannte „verstümmelnde Eingriffe“ der Vergangenheit angehören. Die Chemo- und Radiotherapie erzielt häufig eine respektable Tumorverkleinerung, die schließlich eine radikale „nicht verstümmelnde“ Tumorrestresektion ermöglicht. Auch die Traumatologie des Kindesalters unterscheidet sich in bestimmten Fällen grundsätzlich von jener des Erwachsenenalters. Erwähnt seien beispielsweise die Therapiekonzepte bei Aspirationen, Ingestionen (Verätzungen des oberen Gastrointestinaltraktes), Verbrennungen oder auch traumatische Pankreas- bzw. Milzläsionen. Die Splenektomierate liegt beispielsweise heute in kindertraumatologischen Zentren unter 20% und ist somit eher die Ausnahme als die Regel.

Die moderne chirurgische Behandlung des Kindes ist ein erfolgreicher Weg, wenn sie größtmöglich zentralisiert abläuft, d.h. unter jenen Voraussetzungen wo mit hohen Fallzahlen, gegebenenfalls interdisziplinär, auf breiter Basis der medizinisch – ärztliche (Pädiatrie, Neonatologie, Pränatalmedizin, Kinderanästhesie, Kinderintensivmedizin, Kinderradiologie, Kindertraumatologie, Kinderorthopädie, Kinderonkologie, etc.) und der kinderspezifisch diplomierte Pflegebereich ergänzend zusammenwirken können. Nur die tagtägliche intensive Beschäftigung mit dem kindlichen bzw. jugendlichen Organismus kann zum Garant einer hochqualitativen chirurgischen Versorgung des Kindes werden. Nur wenn diplomiertes Kinderpflegepersonal Vorort „rund um die Uhr“ verfügbar ist kann das qualitätssteigernde hochqualitative „vier Augen und vier Hände“ Prinzip wirksam umgesetzt werden. Darüber hinaus liegt es auf der Hand, dass Ärzte, die hauptsächlich Erwachsene und nur fallweise Kinder behandeln, von Routine- und Erfahrungsmängeln gefährdet sind.
Die spezifischen diagnostischen und therapeutischen Konzepte müssen in besonderem Maße auch die psychischen Belange des Kindes berücksichtigen. Dazu gehören unter anderem ein kindergerechtes Ambiente, die großzügigen Einsätze von örtlichen Betäubungsmitteln bei Punktionen (z.B. Venenpunktionen) durch lokale Betäubungsmittel auf Salben- bzw. Cremebasis, die präoperative Begleitung durch die Bezugsperson bis zur Dämpfung des Bewusstseins (vor der Einschleusung), die Narkoseeinleitung tunlichst mittels Maske (falls nicht medizinische Gründe dagegen sprechen), die postoperative Anwesenheit einer Bezugsperson sobald das Bewusstsein wiedererlangt ist und eine angepasste effiziente Schmerzbekämpfung.
Eine Kinderhospitalisierung an Erwachsenenabteilungen („eingeschobenes“ Kinderbett, Kinderecke, etc.) muss zunehmend der Vergangenheit angehören. Nach dem simplen Prinzip „Kinder gehören unter Kinder“ sollten alle Kinder, die eine Operation benötigen, an einer „Kinderabteilung“ mit entsprechenden Rahmenbedingungen untergebracht sein. Für größere Eingriffe mit komplexeren medizinischen und pflegerischen Anforderungen an einer „Kinder- und Jugendchirurgie“ bzw. mit anderen Worten an einem „Kinderoperativen Zentrum“, das von einem Kinder- und Jugendchirurgen geleitet wird. Organspezialisten kommen über den interdisziplinären Schulterschluss zum Kind. Dadurch wird auch der Umstand abgefedert, dass in den Ausbildungsrichtlinien vieler operativer Fächer die Beschäftigung mit dem kindlichen Patientenklientel unberücksichtigt ist.
Die Mitaufnahme eines Elternteiles oder einer jeweiligen Bezugsperson (so genannte Begleithospitalisierung), ist im Säuglings- und Kleinkindesalter als Humanitätsanspruch international akzeptiert und muss zu den Grundrechten des Kindes gezählt werden. In einigen Bundesländern wird diesem Anspruch durch die Einrichtung von „Eltern – Kindzentren“ bereits umfassend Rechnung getragen.
Gefordert werden muss, darüber hinaus, ein dem Krankheitsbild angepasster Spitalsaufenthalt (nicht das machbare und mögliche sonder das dem Wohlbefinden des Kinds zuträgliche ist umzusetzen), gegebenenfalls der Einsatz von Kinderpsychologen, weitgehendst offene Besuchszeiten, das aktive Betreiben einer Kinderschutzgruppe und das Angebot einer sinnvollen „Ablenkung“ (ev. Clowns oder Unterricht am Krankenbett).
Kritischen Stimmen, die sich dieser moderaten Intention einer qualitätssteigernden Zentralisierung widersetzen und die meinen, dass längere Anfahrtswege an ein kinderoperatives Zentrum unzumutbar wären, ist die fachliche Kenntnis abzusprechen. Nur dort, wo tagtäglich Kinder in großer Zahl behandelt werden lassen sich Erfahrungsdefizite vermeiden. Nur dort generiert sich die nötige Routine, die dem Wohl und der Gesundheit des Kindes dient. Nur dort finden sich schließlich Rahmenbedingungen, wie sie aus bekannten Gründen für eine umfassende hochqualitativen Versorgung international gefordert werden und dort finden sich auch jene Potentiale, die modernste medizinische Effektivität und Ökonomie verbinden lassen. Wir sind aufgefordert für die Kinder zu argumentieren, die ihre Befindlichkeit und ihren Leidensweg nicht entsprechend artikulieren können.

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