Ambulante Operationen in der Kinderchirurgie – Safety First

An allen 7 großen Kinderchirurgie und Jugendchirurgien in Österreich (Innsbruck, Salzburg, Linz, Klagenfurt, Graz und Wien, letztere mit den Standorten Klinik Donaustadt (ehem. Donauspital – SMZOst) und Uniklinik/AKH) werden mit den geforderten qualitätssichernden kindermedizinischen Rahmenbedingungen ambulante Operationen durchgeführt, gleichbedeutend der Aufnahme und der Entlassung am gleichen Tag.

Dabei handelt es sich um Diagnosen, wo es möglich ist, risikoarm die vorgesehene Operation ohne Übernachtung im Spital anzubieten. Das Risiko einer ambulanten Operation liegt vorranging in unzureichenden Rahmenbedingungen und ist grundsätzlich umso höher, je kleiner das Kind ist. Neben fachlich versierten Kinderchirurgen(innen) muss auch auf die zusätzlich empfohlenen Rahmenbedingungen geachtet werden. Dazu gehören routinierte Kinderanästhesisten samt kinderadaptierten Narkoseeinrichtungen bzw. -geräten, die kinderadaptierte Unterbringung, Kindernotfalleinrichtungen, die Kinderkrankenpflege und – beispielsweise - größenadaptierte Geräte zur Überwachung der Herzkreislausituation (Z.B. kleine Pulsoxymetriesensoren, größenadaptierte Blutdruckmessungseinrichtung, Sortiment an kleinen Intubationseinrichtungen, etc.). Operationszentren, wo nur an dem einen oder anderen Tag Kinder operiert werden, müssen immer wieder mit der berechtigten Frage nach dem Erhalt der Struktur- und Prozessqualität rechnen. Welche Ressourcen stehen bei einem Kindernotfall sofort und über 24h zur Verfügung?

• Die österreichische Arbeitsgemeinschaft Kinderanästhesie der ÖGARI fordert für die Narkose an Kindern unter dem 3. Lebensjahr spezielle berufliche Leistungen auf dem Kindersektor, wo die intensive Beschäftigung mit der Kinderanästhesie und deren Nachweis anhand von kinderanästhesiologischen Tätigkeitsaufzeichnungen geleistet werden muss.

Zur „ambulanten kinderanästhesiologischen Versorgung“ findet sich folgende einleitende Textpassage nach J.M. Strauß, R. Gäbler, J. Schmidt, A. Mehler J. Giest in Anästhesie und Intensivmedizin 2007:

Es besteht kein gesicherter Konsens oder gar wissenschaftliche Daten, ab welchem Alter ein Kind ambulant versorgt werden kann. Grundsätzlich spricht nichts dagegen, auch ein gesundes Neugeborenes nach einem kleinen Eingriff und einer komplikationslosen Narkose mit kurzwirksamen Substanzen schmerzfrei wieder in die Obhut der Eltern zu überlassen. Neugeborene und junge Säuglinge befinden sich aber in einer sehr instabilen physiologischen Situation. Die Entscheidung zu einem ambulanten Vorgehen darf deshalb in dieser Altersgruppe nicht leichtfertig gefällt werden: die Beobachtungszeit vor Entlassung in die häusliche Umgebung muss soweit ausgedehnt werden, dass die Kinder völlig wach sind, sich vollständig erholt haben und wieder trinken können. Eltern akzeptieren in der Regel, dass diese Kinder in einer Klinik besser aufgehoben sind. Die Erfahrung der Eltern, die Größe des Eingriffes sowie Auswahl und Dosierung der verwendeten Anästhetika spielen für die Entlassung des Kindes eine wichtige Rolle.

• Im aktuellen Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG 2017) wird empfohlen Operationen bei Neugeborenen und Säuglingen vor Erreichen des 1. Lebensjahres nur an Kinder- und Jugendmedizinischen Zentren (Krankenhaus Typ1 / höchste Versorgungsstufe / Referenzzentrum mit vorhandener Neugeborenen- und Kinderintensivstation) durchzuführen, nachdem dort die geforderten qualitätssichernden Rahmenbedingungen und im Notfall auch die multiprofessionelle Betreuung über 24h verfügbar sind.

• Bei kinderchirurgisch routiniertem Team und entsprechender eingriffsadaptierter Ausrüstung ist der eigentliche operative Eingriff in der Regel unproblematisch. 

• Nach dem Ende der Operation muss im sogenannten Aufwachraum die postoperative medizinische Überwachungsphase (versierte Pflegeperson vorort / fachkundiges ärztliche Versorgung in unmittelbarer Nähe) eingehalten werden, weil hier – beispielsweise - bei nicht gänzlich abgebauten bzw. ausgeschiedenem Narkosemitteln Atemprobleme bis hin zum lebensgefährlichen Atemstillstand auftreten können, wo es gilt, kindermedizinisch routiniert, rasch die Situation zu erkennen und zu handeln. Jedes Kind kann betroffen sein, wobei gerade Frühgeborene und Kinder im Säuglingsalter zu solchen Situationen neigen können, auch wenn sie ihr altersgemäßes Körpergewicht bereits erreicht haben. Hier gilt es zu berücksichtigen, dass auch ein wach wirkendes Kind im Rahmen der sogenannten postoperativen „Narkotikaumverteilung in den Geweben“ wieder abnorm tief einschlafen und dabei einen Atemstillstand entwickeln kann. Natürlich können immer wieder zusätzliche Schmerzmittelgaben nötig sein, die in der Dosierung und Verabreichung situations- und altersangepasst sein müssen.

• Nach der Überwachungsphase im Aufwachraum sollte eine etwa 4 stündige weitere (stationäre) Beobachtung mit den ersten Trinkversuchen erfolgen, die vertragen werden sollten. Das Kind muss die angebotene Flüssigkeit (z.B. Tee, Wasser, vorerst keine Milch) behalten. Manche Kinder/Patienten neigen dazu nach der Narkose zu erbrechen. In diesen Fällen muss die notwendige Flüssigkeitszufuhr mittels Infusion (über die Vene) direkt in den Kreislauf durch ein kindermedizinisch routiniertes Team erfolgen.

• Vor der Entlassung müssen die Verbände und die mögliche Schmerzsituation kontrolliert werden. Hier gilt es zu entscheiden, ob die geplante Entlassung eingehalten werden kann, oder ob eine Infusions- und ggf. Schmerzmittelgabe über die Nacht für das Kind Vorteile hätte. Es gibt immer wieder Eltern, die sich nach einer ambulant geplanten Operation in der ersten postoperativen Nacht mit der fachkundigen Betreuung ihres Kindes im Spitalsbereich sicherer fühlen. Diese Möglichkeit sollte prinzipiell angeboten werden können.

Den höchsten Sicherheitsfaktor bietet ein Spital mit einer Kinderchirurgie und Jugendchirurgie bzw. einer Kinder und Jugendheilkunde und einer Kinderintensivstation. Dieser multidisziplinäre Zugang ist bei einem Notfall oder einer plötzlichen unerwarteten Komplikation für die Kleinsten von signifikantem Vorteil, so dass der Österreichische Strukturplan Gesundheit 2017 mit dementsprechenden Strukturkriterien auf optimierte Rahmenbedingungen hinzielt.  

Auf jeden Fall ist nach einer ambulanten Operation auch für glimpfliche Probleme eine fachliche kindermedizinische Anlaufstelle festzulegen, die 24 Stunden verfügbar ist.