Hodenschmerz oder das „akute Skrotum“

Schmerzen im Hoden können auf eine ernst zu nehmende Erkrankung hinweisen, wo eine unverzügliche ärztliche Behandlung notwendig ist um Organschäden zu vermeiden. Man sollte diesen wichtigen Zeitfaktor beherzigen und den Facharzt oder eine Spitalsambulanz aufsuchen. Das Abwarten bis zum folgenden Tag ist ein Fehler! Schulkinder und Jugendliche sind gehäuft betroffen.

Wir sehen in der Klinik Donaustadt (ehem. Donauspital – SMZOst) in unserer Ambulanz jedes Jahr etwa 150 Kinder/Jugendliche, die uns mit dem Befund eines „akuten Skrotums“ – bestehend aus starkem Hodenschmerz, ggf. Schwellung (aufgehobene skrotale Hautfältelung) und ggf. Rötung – aufsuchen. Die ärztliche Untersuchung im akuten Krankheitsstadium beinhaltet in erster Linie den Ultraschall mit einem hochauflösenden linearen Schallkopf, wo mittels der sogenannten „Dopplerfunktion“ die Hodendurchblutung beurteilt werden kann. Zusätzlich erfolgt eine Blutabnahme mit Bestimmung der Blutzellen und des C-reaktiven Proteins. Letzteres ist bei entzündlichen Prozessen erhöht. Ein Harnstreifentest, der im Urin entzündliche Veränderungen aufzeigt wird ergänzend durchgeführt. Akute Hodenerkrankungen können auch in den Unterbauch ausstrahlen und sogar „Übelkeit mit Erbrechen“ auslösen. Es ist daher auch bei vorrangig beklagten Unterbauchproblemen notwendig ärztlicherseits die Hoden zu kontrollieren.

Unter den Ursachen sind die Nebenhoden- und Hodenentzündung an erster Stelle anzuführen. Die Entzündung kann viral (Mumps) oder bakteriell (E. coli, Enterokokken,...) auf kanalikulärem Weg durch den Samenleiter (Ductus deferens) der in die Harnröhre mündet hervorgerufen sein. Das mittlere Alter der Patienten liegt bei 12Jahren. Entzündungen der Vorhaut (Posthitis), sowie auch eine Vorhautverengung (Phimose) können u.a. auslösend sein. Die Vorhautbeschneidung hat vorbeugende Wirkung (Bennett, Gill, and Kogan 1998). Gegenüber Hodentorsionen sind erhöhte Entzündungsmarker im Blut (CRP, Leukozytose) und im Einklang mit einem geschwollenen, überwärmten sowie schmerzhaften Hoden, diagnostisch hinweisend. Im Rahmen der Nebenhoden- bzw. Hodenentzündung (Epididymoorchitis) findet sich eine graduelle Zunahme des Schmerzes, der schleichend beginnt und über Stunden immer stärker wird. Ein plötzlich einsetzender starker Schmerz, der sukzessive abnimmt, spricht für eine Hodentorsion. Entzündungen können im Laufe von einigen Tagen bereits zu einer geweblichen Verödung (Fibrose) der Nebenhoden- bzw. Hodenkanälchen und einer Schädigung des Keimepithels führen (Michel et al. 2016). Daher ist eine frühzeitige Antibiotikagabe über die Vene (parenterale Gabe) eine wesentliche und aus unserer Sicht wichtige Maßnahme um Einschränkungen der Fruchtbarkeit (Fertilität) möglichst hintanzuhalten.

Doppler – Ultraschall zeigt in Form von deutlichen Signalreflexen eine verstärkte Durchblutung von Hoden und Nebenhoden (sogenannte Epididymoorchitis).

Als zweithäufigste Ursache sind die Torsionen (Drehungen) sogenannter Hodenanhängsel (Hydatiden) zu nennen. Die Hodenanhängsel sind Rudimente (nicht zurückentwickelte Reste) der Entwicklung der inneren Genitalien aus den Wolf´schen bzw. Müller´schen Gängen.

Die Hydatidentorsionen sind schmerzhaft, als kleines Knötchen tastbar und auch - in vielen Fällen - bläulich verfärbt durch die Hodenhaut erkennbar (Stichwort: blue dot sign). Im Ultraschall findet sich eine reguläre Durchblutung von Hoden und Nebenhoden. Die torquierte Hydatide ist fallweise darzustellen. Vermehrte Flüssigkeit in den Hodenhüllen als Gewebsreaktion (reaktive Hydrocele) ist ebenfalls möglich. Nachdem es sich um ein Rudiment (Überbleibsel) handelt, das vom Körper nach der Torsion nunmehr gänzlich abgebaut wird, ist eine operative Freilegung und Entfernung bei eindeutigem Befund nicht nötig. Man kann sozusagen zuwarten und mit schmerzstillenden und abschwellenden Medikamenten behandeln. Belässt man die stielgedrehte Hydatide so wandelt sie sich narbig um und kann über Wochen bis Monate als derbes Knötchen getastet werden.

Als dritthäufigste Ursache findet sich in der Kinderchirurgie und Jugendchirurgie Probleme mit einem offen gebliebenen Leistenkanal, der in die Hodenhüllen übergeht. Der Leistenkanal sollte sich bei Buben bis zum 6. Lebensmonat spontan schließen. Etwa 20% der Männer haben symptomlos offene Leistenkanäle ihr Leben lang. Falls der offene Leistenkanal einen klappenartigen Ventilmechanismus - im Rahmen seiner Rückbildung - entwickelt und offen bleibt, füllen sich die Hodenhüllen mit Flüssigkeit aus dem Bauchraum. Man spricht von einem Wasserbruch (Hydrocele). Die Flüssigkeit kann auch einen Spannungszustand im Hodenbereich hervorrufen (Rokitansky 2009). Sollte sich der offene Leistenkanal zunehmend ausweiten, so spricht man von einer Leistenhernie, in die Darmschlingen vorfallen können.

Hernien finden sich bei 1-5% der Neugeborenen, wobei Frühgeburten mit 10% und untergewichtige Babys mit einem Geburtsgewicht von unter 1kg sogar mit 30-40% betroffen sind. Bei einer in den Leistenkanal vorgefallenen Darmschlinge, die nicht spontan in den Bauchraum zurückgleitet, spricht man von einer „inkarzerierten Hernie“. Der im Leistenbruch eingeklemmte Darm kann bei Säuglingen einen erheblichen Druck auf die parallel verlaufenden Samenstranggefäße, die Hoden mit Blut versorgen, ausüben. Dadurch kommt es bei längerfristiger Inkarzeration (>2h) zusätzlich zu möglichen Darmschädigungen auch zu deutlichen Hodendurchblutungsstörungen. Letztere können bis zur Hodennekrose, also dem Absterben des Keimgewebes, führen.  

Als vierthäufigste Ursache rangiert die Hodentorsion, die in eine extra- und intravaginale Form unterschieden werden kann. Erstere findet sich in der zweigipfeligen Altersinzidenz bei Neugeborenen. Die intravaginale Torsion, wo der Samenstrang innerhalb der Hodenhüllen (Tunica vaginalis testis) um die Achse gedreht ist findet sich gehäuft um das 12. Lebensjahr, also bei Jugendlichen. Begünstigend für die Hodentorsion, die oftmals beim Sport (Laufen, Radfahren,..) in Form einer Einwärtsrotation (von oben gesehen – entgegen dem Uhrzeigersinn) erfolgt ist eine weite, am Samenstrang hochziehende Tunica vaginalis testis und eine horizontale Hodenachse.

Dabei ist ein verdickter – verdrillter Samenstrang und ein vergleichswe ise höher liegender Hoden mit horizontal geneigter Hodenachse zu palpieren. Bei einer Eindrehung um 360° geht man von einer schädigenden schweren Durchblutungsstörung aus. Knaben mit horizontaler Hodenachse und „Bell-clapper Deformität“ haben im Zuge einer größeren Beweglichkeit der Gonade ein erhöhtes Risiko eine Hodentorsion zu erleiden. Hier sollte man beim Sport daran denken eng anliegende Unterwäsche weiten „Boxershorts“ vorzuziehen.

Bei Verdacht auf Hodentorsion besteht höchster Zeitdruck (Sheth et al. 2016; Drlik and Kocvara 2013). Die Schmerzen sind unmittelbar nach der Torsion am stärksten und lassen mit der Zeit sukzessive nach. Das sehen wir als Problem, das der Jungendliche meint, es würde ihm „mit seinem Problem schon besser gehen“. Darüber hinaus spielt leider auch das Schamgefühl im Jugendalter und die Thematisierung der Erkrankung in diesen Fällen eine Rolle. Der hohe Zeitdruck besteht, wenn es gilt innerhalb von 6h nach der Torsion die operative Detorsion (Zurückdrehung) vorgenommen zu haben. Nach 24-stündiger mehr als 360° Torsion kann der Hoden in der Regel nicht erhalten werden. Die Testosteron produzierenden Leydigschen Zwischenzellen sind widerstandsfähiger, als die Sertolizellen des Keimepithels. Es besteht die grundsätzliche Neigung Hodengewebe, auch wenn es längerfristig nicht durchblutet war, zu belassen (Taskinen, Taskinen, and Rintala 2008). Der Körper resorbiert untergegangene Hodengewebsanteile. So beobachtet man, das nach 8 - stündiger schwerer Mangeldurchblutung der belassene Hoden in der Heilungsphase sukzessive an Größe abnimmt um schließlich als kleiner Gonade zu verblieben. Die rasche Diagnostik fokussiert sich auf den Doppler – Ultraschall mit dem Nachweis einer pulsatilen Druchblutungskure (Systole/Diastole) an Gefäßen, die eindeutig im Hodenparenchym liegen (Waldert et al. 2010). Zusätzlich sollte im Samenstrangbereich sonographisch versucht werden gegeneinander verdrillte Gefäße (Whirl Pool Sign) darzustellen.

Whirl Pool Sign (Ultraschall) des verdrehten Samenstranges bei Hodentorsion

Die seinerzeit ergänzend geforderte, aber zeitaufwendige, Perfusionsszintigraphie ist heute soweit in den Hintergrund getreten, dass sie als obsolet klassifiziert werden muss.

Im Zweifelsfall muss die sofortige operative Freilegung über einen skrotalen Zugang erfolgen. Detorsionsversuche mit Aussenrotation sollten nur Situationen ohne operative Möglichkeiten vorbehalten sein. Nach der vorgenommenen Detorsion muss intraoperativ über einen längeren Zeitraum (30 Minuten) abgewartet werden, ob sich Hinweise einer wiederhergestellten Durchblutung ergeben (blau-livid ändert sich zur rosigen Gewebefarbe, neue Blutungspünktchen, Blutung bei vorsichtiger Skarifizierung der Hodenhülle, intraoperativer Doppler – Ultraschall,...). Der wieder durchblutete Hoden wird nun an den Hodenhüllen an zwei Stellen mit langsam resorbierbaren Nähten (z.B. PDS®) fixiert, so dass er sich nicht neuerlich torquieren kann (Orchidopexie). Der andere Hoden muss ebenfalls in der gleichen Operation an den Hodenhüllen über einen Skrotalhauzugang fixiert werden (kontralaterale Orchidopexie).

Eine sehr interessante Frage besteht in den sogenannten Reperfusionsschäden, wo durch die Mangeldurchblutung im Zellstoffwechsel verlangsamtes/geschädigtes Hodengewebe wieder mit sauerstoffreichem Blut durchströmt wird. Es resultiert ein Oxidationsstress, der neuerlich Zellen schädigen kann. Hier gilt es Behandlungskonzepte zum „Reperfusionszellschutz“ zur Anwendung zu bringen. Diskutiert wird die Kühlung, die Gabe von Radikalfängern oder auch Stammzellinjektionen (Turner, Bang, and Lysiak 2004; Turner, Bang, and Lysiak 2005; Hsiao et al. 2015). Leider wurde im Zuge der eiseitigen Hodentorsion auch von einer möglichen, auf immunologischem Wege entstehenden, Beeinträchtigung des Keimepithels des gegenüberliegenden gesunden Hodens berichtet (Hadziselimovic, Geneto, and Emmons 1998).

Das „Akute Skrotum“ wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie richtig erfasst und der Zeitfaktor der raschen operativen Hodenfreilegung, aufgezeigt. Die rote Umrahmung am Folgenden Algorythmus betrifft, neben der raschen operativen Freilegung, auch den wichtigen Umstand, dass im Falle einer akuten Epididymitis/Epididymoorchitis auf jeden Fall rasch mit einem Antibiotikum i.v. behandelt werden sollte. Wir ordnen das „Fragezeichen“ am nachstehenden Diagramm nur der Hydatidentorsion zu. Die Epididymoorchitis benötigt eine antibiotische Therapie (!). Zu groß ist die Problematik der sukzessiven zügig zerstörten Samenkanälchen im Rahmen einer nicht antibakteriell behandelten bakteriellen Entzündung.

Literatur:

• Bennett, R. T., B. Gill, and S. J. Kogan. 1998. 'Epididymitis in children: the circumcision factor?', J Urol, 160: 1842-4.
• Drlik, M., and R. Kocvara. 2013. 'Torsion of spermatic cord in children: a review', J Pediatr Urol, 9: 259-66.
• Hadziselimovic, F., R. Geneto, and L. R. Emmons. 1998. 'Increased apoptosis in the contralateral testes of patients with testicular torsion as a factor for infertility', J Urol, 160: 1158-60.
• Hsiao, C. H., A. T. Ji, C. C. Chang, C. J. Cheng, L. M. Lee, and J. H. Ho. 2015. 'Local injection of mesenchymal stem cells protects testicular torsion-induced germ cell injury', Stem Cell Res Ther, 6: 113.
• Michel, V., Y. Duan, E. Stoschek, S. Bhushan, R. Middendorff, J. M. Young, K. L. Loveland, D. M. Kretser, M. P. Hedger, and A. Meinhardt. 2016. 'Uropathogenic Escherichia coli causes fibrotic remodelling of the epididymis', J Pathol, 240: 15-24.
• Rokitansky, A. M. 2009. 'Hernienchirurgie.' in D. Ure Schweinitz, B. (ed.), KInderchirurgie (Springer: Heidelberg).
• Sheth, K. R., M. Keays, G. M. Grimsby, C. F. Granberg, V. S. Menon, D. G. DaJusta, L. Ostrov, M. Hill, E. Sanchez, D. Kuppermann, C. B. Harrison, M. A. Jacobs, R. Huang, B. Burgu, H. Hennes, B. J. Schlomer, and L. A. Baker. 2016. 'Diagnosing Testicular Torsion before Urological Consultation and Imaging: Validation of the TWIST Score', J Urol, 195: 1870-6.
• Taskinen, S., M. Taskinen, and R. Rintala. 2008. 'Testicular torsion: orchiectomy or orchiopexy?', J Pediatr Urol, 4: 210-3.
• Turner, T. T., H. J. Bang, and J. J. Lysiak. 2005. 'Experimental testicular torsion: reperfusion blood flow and subsequent testicular venous plasma testosterone concentrations', Urology, 65: 390-4.
• Turner, T. T., H. J. Bang, and J. L. Lysiak. 2004. 'The molecular pathology of experimental testicular torsion suggests adjunct therapy to surgical repair', J Urol, 172: 2574-8.
• Waldert, M., T. Klatte, J. Schmidbauer, M. Remzi, J. Lackner, and M. Marberger. 2010. 'Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys', Urology, 75: 1170-4.