Nähere Informationen zur Obstipation (Verstopfung)

Immer wieder werden wir in der kinder- und jugendchirurgischen Ambulanz des Wiener Donauspitals (SMZ-Ost) mit dem Problem der hartnäckigen Obstipation konfrontiert. Nicht selten wissen sich die Eltern keinen Rat mehr. Unsere Kinder- und Jugendchirurgische Abteilung im Donauspital/SMZ-Ost hat sich daher schon voll auf dieses Gesundheitsproblem eingestellt, das eine oft jahrelange, große Belastung für Kinder wie Eltern bedeutet.

In den vergangenen Jahren beobachten wir einen ständigen Zuwachs der Patienten in unserer Spezialambulanz.

In den vergangenen Jahren beobachten wir einen ständigen Zuwachs der Patienten in unserer Spezialambulanz.
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Analysen haben gezeigt, dass das Problem einer Obstipation in einer Häufigkeit zwischen 0,3 und 8 % bei Kindern gesehen wird. Unterliegt die Stuhlfrequenz bei Säuglingen einer großen Variabilität, so sollte im Kindesalter am besten täglich, zumindest jedoch alle 2 Tage Stuhl abgesetzt werden.

Ein hartnäckige Obstipation erfordert die fachärztliche Begutachtung, zumal, wenn auch relativ selten vorkommend, schwerwiegende organische Ursachen, so wie beispielsweise der Morbus Hirschsprung, die intestinale neuronale Dysplasie (IND), oder die Anteposition des Anus ausgeschlossen werden sollten. Erstere Diagnosen führen schon sehr früh zu Stuhlpassageproblemen, sodass z.B. Kinder mit typisch ausgebildetem Morbus Hirschsprung (fehlende Ganglienzellen in der Darmwand des Rectums und in Anteilen des Colon sigmoideums) bereits während der ersten 2 Lebenstage keinen Stuhl (Mekonium) absetzen. Darüber hinaus führt in diesen Fällen das Stuhlpassageproblem über den Nahrungsrückstau bis zum Erbrechen. In seltenen Fällen können eine Schilddrüsenunterfunktion, Elektrolytstörungen, oder auch eine Zöliakie für Stuhlprobleme verantwortlich sein.

Obstipationen, die erst nach dem ersten Lebensmonat auftreten, sind selten mit oben genannten schwerwiegenden Organschäden verbunden. Viel öfter, und hier sind Buben etwas häufiger betroffen als Mädchen, beginnt das Problem der Obstipation im Kleinkindesalter, in der Regel ausgelöst durch einen schmerzhaften Stuhlabgang. Die Nahrungsumstellungen (zu wenig Obst, Gemüse und Ballaststoffe) in dieser Altersperiode und ein Flüssigkeitsdefizit (diese Kinder trinken zu wenig) führen zu einer verstärkten Eindickung und Verhärtung des Stuhls. Die Folge ist ein erschwerter und schmerzhafter Stuhlabgang, womit der Grundstein für die Entwicklung der Obstipation als sogenanntes „primäres Stuhltrauma“ gelegt ist. Typischerweise kommt es hier zu Schleimhautläsionen im Analkanal, z.B. einer Analfissur, wo Eltern hellrote Blutauflagerungen am Stuhl bemerken können. Der schmerzhafte Stuhlabgang führt dazu, dass das Kind den Stuhl zurückhält und auch bei physiologischem Stuhldrang, versucht mit allen Mitteln die schmerzhafte Defäkation zu vermeiden. Die Kinder strecken sich und verkrampfen die Gesäßmuskulatur. Damit beginnt ein Regelkreis, der die Obstipation sukzessive verstärkt. Der Enddarm und die oberen Anteile des Schließmuskels werden durch zurückgehaltene und harte Stuhlmassen gedehnt und der unwillkürlich gesteuerte innere Anteil des Schließmuskels (Sphincter ani internus) hypertrophiert. Sehen wir bei der endoanalen Sonographie, am besten unter Verwendung eines hochauflösenden 10 MHz Schallkopfes bei Kindern ohne Obstipation innere Schließmuskelbreiten zwischen 0,5 und 1 mm, so finden sich bei Patienten mit hartnäckiger Obstipation Werte bis zu 2,8 mm.

Endosonografie des Analkanales
Endosonografie des Analkanales


Dieser eindrucksvolle Befund, der heute bereits in dreidimensionaler Berechnung dargestellt werden kann (rechtes Bild der Endosonografie des Analkanals) hat dazu geführt, dass wir die anale Endosonographie (Analendosonografie) seit Jahren als fixen Bestandteil in unsere diagnostischen Schritte bei Obstipation aufgenommen haben. Ein großer Koprolith (Stuhlstein) führt über die Dehnung der obersten Schließmuskelanteile bei Kindern zum sogenannten „Stuhlschmieren“, wo gleichsam seitlich am Stuhlstein vorbei, dünnflüssiger Stuhl mehrfach am Tag abgegeben wird. 

Obstipation (Verstopfung)


So gibt es Patienten, die ursächlich an einer schweren Obstipation leiden, jedoch mit dem Verdacht einer Stuhlinkontinenz in unsere Spezialambulanz zugewiesen werden. Dieses kritische Detail zeigt auch, wie wichtig die Untersuchung des Kindes und wie unzureichend nur eine Befragung der Eltern über das Stuhlverhalten ist. Ein Laie wird in diesen Fällen berichten, dass das Kind regelmäßig und sogar mehrfach am Tag Stuhl absetzt. Wir sehen auch ältere Patienten (nach dem 5. Lebensjahr), wo große Stuhlmassen, die im Enddarm vorliegen, auf umgebende Organe, wie z.B. die Harnblase einen Druck ausüben und diese fälschlich als „Bettnässer“ (Enuresis) ausgewiesen die ärztliche Behandlung suchen. Bei entsprechender Therapie und vollständiger Entleerung des Enddarmes, verschwindet in diesen Fällen das Bettnässen. Durch eine längerfristige Stuhlstase können Darmentzündungen ausgelöst werden und der überdehnte Darm neigt immer mehr zur Darmträgheit (Hypoperistaltik). Insgesamt kommt es zu Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sowie auch zu Mangelerscheinungen.

Obstipation (Verstopfung) - 02
Durchmesser des Enddarmes, hier sonographisch dargestellt.


Unserer Erfahrung nach sind Obstipationen mit Überdehnung des Enddarmes und deutlicher Hypertrophie des Musculus sphincter ani internus nicht nur durch die alleinige Gabe eines Abführmittels zu behandeln. Gängige Abführmittel (z.B. Lactulose) führen bei diesen Kindern oftmals zu Blähungen und wirken in vielen Fällen kaum oder gar nicht. Das umso mehr, wenn Analfissuren beteiligt sind oder waren. Hier ergibt sich die Notwendigkeit einer kinderchirurgischen Intervention, in der der Schließmuskel in Narkose leicht gedehnt und damit der erhöhte Tonus, d.h. die „Verkrampfung“ der internen Sphinktermuskulatur herabgesetzt wird. Dieses Therapieziel wird auch durch eine Durchtrennung des inneren Schließmuskels erreicht, eine Vorgangsweise, die wir heute in der Kinderchirurgie und Jugendchirurgie ablehnen, zumal hier ein bleibender Defekt des Schließmuskelapparates gesetzt wird.

Als überlegene moderne Therapie, wo der innere Schließmuskel in seiner Struktur erhalten bleibt, hat sich die gezielte Injektion von „Botulinum - Toxin A“ bewährt. Dabei wird die Innervation im Muskel örtlich blockiert und damit die Anspannung, d. h. der Tonus, reduziert. Die Folge ist eine heilbringende größere Entspannung des Sphinkterapparates während der Defäkation. Analfissuren kommen zur Abheilung und der Effekt der Tonusreduktion sowie der verbesserten Erschlaffung hält über einen mehrwöchigen Zeitraum an. Nach dieser Maßnahme ist die Defäkation schmerzlos und der einleitend angeführte Regelkreis durchbrochen. Wir injizieren im Anschluss an eine anale Endosonographie „Botulinum – Toxin“ in einer exakt auf das Körpergewicht abgestimmten Dosis und zwar zirkulär in den jeweiligen Quadranten des inneren Schließmuskels. Der Eingriff wird nach einer speziellen Darmvorbereitung (vergleichbar jener vor einer Darmspiegelung) in Narkose durchgeführt und benötigt etwa 15 Minuten.

Obstipation (Verstopfung) - 03


Zwischenfälle oder Komplikationen konnten wir bei dieser Vorgangsweise nicht beobachten. Das Kind merkt in den folgenden Tagen zusehends, dass Stuhlgang ein entspannendes Erlebnis sein kann.

Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist die Wiederherstellung einer physiologischen Rektumdimension, ein Therapieziel, das allerdings eine 6-12 monatige medikamentöse Nachbetreuung erfordert. Dabei verwenden wir vorzugsweise eine moderne Substanz (isoosmolares Macrogol) die mit der Nahrung eingenommen und im Körper aus dem Darm nicht resorbiert wird aber den Wassergehalt im Stuhl hoch hält. Die Dimension des Rectums bestimmen wir durch Ultraschall-Untersuchungen bei gefüllter Harnblase.

Hartnäckige Obstipationen des Kleinkindes, vor allem wenn sie in Zusammenhang mit Schleimhautläsionen (Schleimhautrisse) des Analkanals gebracht werden können und eine Hypertrophie (Verdickung) des inneren Schließmuskels vorliegt, sind durch dieses moderne Therapiekonzept in kürzester Zeit in die Phase der Heilung überzuführen.

Obstipation (Verstopfung) - Übersicht

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