Zur Frage der Circumcision im Kindesalter

EINLEITUNG:

Die Circumcision im Kindes- bzw. Neugeborenenalter, zum Teil aus medizinischer Indikation, zum Teil aus traditionell - rituellen Gründen, aber auch aus onkologisch präventiven Überlegungen, gehört zu einem der häufigsten Eingriffe im Kindesalter. So werden an der Kinderchirurgischen Abteilung der Klinik Donaustadt (ehem. Donauspital – SMZOst) pro Jahr etwa 250 Circumcisionen in einem mittleren Alter von 4,5 Jahren durchgeführt.

Die folgende Übersicht soll, dazu beitragen, die medizinische Indikation zur Circumcision zu definieren und die Wahl des richtigen Zeitpunkts für den operativen Eingriff, zu erleichtern. Es soll in diesem Zusammenhang gleich vorweggenommen werden, daß durchaus, aus hygienischen und onkologischen Gesichtspunkten, die gewünschte Circumcison, auch wenn augenblicklich keine medizinische Indikation besteht, nach Ansicht der Autoren, ihre medizinische Berechtigung hat.

HISTORISCHE ASPEKTE:

So wie aus der ägyptischen Höhlemnalerei interpretiert werden kann, wurde die Circumcision bereits 2400 Jahre vor Christus praktiziert. Z. B. wurden Gefangene und Sklaven zu ihrer Kennzeichnung beschnitten (1). Als Beweis der Tapferkeit und als Zeichen der Männlichkeit bzw. der Geschlechtsreife gehören rituelle Circumcisionen bei Stämmen in Afrika oder Australien nach wie vor zu den Bräuchen der Eingeborenen (2).

Die eigentliche religiöse Circumcision hat u.a. ihren Ursprung im alten Testament, wo übersetzt wurde, daß Gott zu Abraham sprach: " ... Am Fleisch eurer Vorhaut müßt ihr euch beschneiden lassen. Das soll geschehen zum Zeichen des Bundes zwischen mir und euch... (Das alte Testament 1. Moses 16.17. ) Die Beschneidung sollte am 8. Lebenstag erfolgen, gegebenenfalls auch am Sabbat, falls keine medizinischen Gründe dagegen sprechen.

EMBRYOLOGILE UND ENTWICKLUNG DES PRÄPUTIUMS:

Im 3. Schwangerschaftsmonat entwickeln sich Glans und Vorhaut aus dem distalen Anteil des Phallus. Die Vorhaut entsteht aus einer Falte an der Basis der Glans und beginnt diese mit einem hauptsächlich dorsal ausgeprägten Wachstum zu überdecken. Schließlich folgt die ventrale Fusionierung unter Formung des Frenulum präputii mit der Arteria frenularis. Knapp vor der Geburt bilden sich Spalten zwischen dem Glansepithel und dem inneren Präputialblatt. Als Ausdruck dieser Separation finden sich in den Hohlräumen perlenartige, kugelige Gebilde, die aus abgeschilferten Epithelzellen bestehen, das neonatale Smegma. Nur bei etwa 4 % der Neugeborenen ist das innere Präputialblatt von der Glans bereits großteils bis vollständig gelöst (1). Die Lösung des Präputiums ist ein Prozeß der bei 80% der Knaben um das 2. Lebensjahr abgeschlossen ist (siehe Abb.: 1). Nach dem 3. Lebensjahr sollte das Präputium komplett zurückziehbar sein. Ganz wesentlich ist, daß die Reposition nicht erzwungen wird.

Wesentlich ist, daß schon bei 50 % der Neugeborenen die Glansspitze mit dem Meatus urethrae gesehen werden kann, ohne daß die, in diesem Alter, physiologischen Konglutinationen zwischen dem inneren und äußeren Präputialblatt mechanisch gelöst werden müssen.

INDIKATIONEN ZUR KINDERCHIRURGISCHEN THERAPIE:

Wie bereits erwähnt ergibt sich die medizinische Indikation zur Circumcision zum einen bei Erkrankungen des Präputiums bzw. des ableitenden Harntraktes, zum anderen als Infektionsprävention, bzw. aus onkologisch präventiven Gesichtspunkten und aus traditionell - rituellen Gründen (1-8).

Die häufigsten präputialen Veränderungen und die für die Indikationsstellung zur Circumcision relevanten Erkrankungen der ableitenden Harnwege, sollen erläutert werden:

1) Morphologisch eindeutige Lokalbefunde:

  1. Die Konglutination, also die Verklebung der Präputialblätter mit der Glans, ist als partielle Form bis etwa zum dritten Lebensjahr physiologisch. Über dieses Lebensalter hinaus bestehende, sogenannte persistierende Konglutinationen sind mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Smegmaretention vergesellschaftet. Bei der typischen Konglutination ist der Meatus urethrae einsehbar und der Harnstrahl ungehindert. Die Reposition des Präputiums wird durch die Konglutination und nicht durch eine Präputialenge verursacht. Nicht selten wird dieser Lokalbefund als Phimose falsch diagnostiziert. Konglutinationen können in der Regel konservativ behandelt werden und nur selten ist eine operative Lyse notwendig.
  2. Die eigentliche Phimose ist definiert als die Verengung der Vorhaut des Penis infolge Mißverhältnis zwischen Vorhautöffnung und Eichelumfang. Sie kann angeboren oder erworben sein und stellt die häufigste medizinische Indikation für die Circumcision dar. Durch diese pathologische Stenose des Präputiaringes ist das physiologisch mögliche Ausmaß der Reposition eingeschränkt bzw. aufgehoben und der freie Harnstrahl (auch fallweise ein nadeldünner Harnstrahl) behindert. Ein "nadeldünner" Harnstrahl ist auch beim Säugling als pathologischer Befund zu werten. Die Phimose wirkt obstruktiv und speziell nach der physiologischen Lösung des inneren Präputialblattes von der Glans kommt es beim Urinieren zu der oft beschriebenen "Ballonierung" der Vorhaut.
    Sowohl Phimose als auch Harnretention stellen einen wesentlichen Störfaktor der Hygiene dar und begünstigen die Entstehung von Infektionen. Bei wiederholtem Auftreten bzw. einer „chronischen“ einer Balanoposthitis bilden können sich im Rahmen der möglichen postentzündlichen Veränderungen Stenosen des Präputiums ausbilden oder es kommt zur Zunahme eines schon bestehenden Stenosegrades und zur Ausbildung einer erworbenen Phimose.
  3. Die Paraphimose entsteht durch Zurückziehen und Fixierung des verengten Präputiums im Sulcus coronarius. Die Folge ist eine schmerzhafte Durchblutungsstörung mit stauungshyperämischer Schwellung im Bereich der Glans. Die Paraphimose bedarf einer sofortigen Therapie. Unbehandelt droht die Gefahr einer Vorhautgangrän und Narbenschrumpfung. Meist kann die Paraphimose durch eine vorsichtige manuelle Reposition behoben werden. Gelingt dies nicht so muß dem Repositionsversuch die operative Therapie anschließen. Bei der Operation wird eine dorsale Inzision und anschließende Reposition der Vorhaut durchgeführt. Je nach Lokalbefund wird die Circumcision gleich angeschlossen oder einige Tage später, nach ausreichender Abschwellung, durchgeführt. 
  4. Das Frenulum breve, welches aus der Verschmelzung der beiden Präputialblätter ventralseitig zu kurz angelegt ist, behindert sowohl das Zurückstreifen des Präputiums wie auch die Erektion und zieht die Glans nach ventral. Später können sich daraus deutliche Probleme bei der Kohabitation ergeben (z.B.: Risse, Blutungen).
  5. Das atypisch lange Präputium, wo hygienische Aspekte für eine Circumcision zum tragen kommen. Das Vorhandensein der Vorhaut per se hat in den ersten 6 Lebensmonaten eine wesentlich höhere periurethrale Keimkonzentrationen zur Folge (9,10).

2) Erkrankungen bzw. Mißbildungen der ableitenden Harnwege:

Bei vielen pathologischen Veränderungen im Bereich der ableitenden Harnwege (z.B. vesicoureteraler Reflux, Urethralklappe. etc.) findet sich ein erhöhtes Infektionsrisiko. Auch ein sog. "banaler" Harnwegsinfekt kann beim Knaben ein erstes Anzeichen für eine Harnwegserkrankung sein und erfordert eine klinische Abklärung (z.B. Miktionszystoureterographie, Ureterocystoskopie. Urodynamik, Restharnbestimmung etc.).

Die Vorhaut, insbesondere die verengte Vorhaut, stellt als potentielles Keimreservoir eine mögliche, gegebenenfalls auch zusätzliche, Infektionsquelle dar (11). Interessant erscheint in diesem Zusammenhang, daß nicht circumcidierte Männer eine 10 - 20fach erhöhte Inzidenz an Harnwegsinfekten aufweisen (4,8,12,13). Die nicht durchgeführte Circumcision scheint speziell in den ersten Lebensmonaten ein Risikofaktor für einen Harnwegsinfekt zu sein (4). Die Auswirkung einer aufsteigenden Infektion der ableitenden Harnwege kann gravierend sein und zur Ausbildung von postentzündlichen Nierenparenchymnarben führen. Die Gefahr einer Nierenschädigung ist u.a. um so höher, je jünger der Patient ist. Es sollen daher bei diesen angeborenen Erkrankungen der ableitenden Harnwege, in Ergänzung zu den kausalen chirurgischen Therapien (Antirefluxplastik, Resektion einer Urethralklappe, etc.), alle Möglichkeiten einer Infektionsprophylaxe ausgeschöpft werden. Neben einer antibiotischen Langzeitprophylaxe erscheint es sinnvoll bei Knaben mit einer Erkrankung der harnableitenden Wege eine geplante Circumcision durchzuführen (14).

Ein weiterer Aspekt für die geplante Circumcision ist die Tatsache, daß bei Patienten mit urologischen Erkrankungen, eine regelmäßige und aussagekräftige bakteriologische Harnuntersuchung durchgeführt werden muß. Bei Knaben, mit noch erhaltener Vorhaut, ist der Harn häufig durch diese bakteriell kontaminiert und daher, bezüglich einer Bakteriurie aus der Harnblase, nicht ausreichend aussagekräftig. Es ist daher in diesen Fällen, bei noch erhaltener Vorhaut, eine Kontrolle mittels Punktions- oder Katheterharn erforderlich.

3) Tumorprävention:

Die Circumcision, hat nachgewiesenermaßen einen präventiven Effekt auf die Entwicklung eines Peniscarcinoms bzw. wird eine solche Wirkung auch auf die Entwicklung eines Cervixkarzinoms bei den Sexualpartnerinnen diskutiert (6,15,16).

THERAPIEMÖGLICHKEITEN:

1) Die konservative Therapie:

Ein konservatives Vorgehen ist vertretbar wenn das Präputium durch eine Phimose bzw. Konglutination zwar nicht reponierbar, der Meatus urethrae jedoch sichtbar und der Harnstrahl weitgehendst frei ist. Ab dem 2 - 3 Lebensjahr soll die Lösung bestehender Konglutinationen angestrebt werden. Unter konservativer Therapie versteht man u.a. das Zurückziehen im Bad, wodurch das Präputium, bzw. der präputiale Ring, vorsichtig gedehnt werden soll. Allerdings erscheint es fallweise schwierig das richtige Maß für diese Manipulation zu finden. Eine zu geringe Manipulation bleibt ohne den erwünschten Effekt, während die zu brüske zu kleinen Längsrissen mit nachfolgender Narbenbildung im Bereich des inneren Präputialblattes und zur Verstärkung der Phimose führt.

Eine andere konservative Therapiemöglichkeit, ist die lokale Behandlung mit östrogenhältigen (z.B.: Ovestin®) oder mit Antibiotika- und cortisonhältigen Salben (z.B.: Terra-Cortril Augensalbe®) (17,18). Die Erfolgsquote dieser Behandlungen ist, nach unseren Erfahrungen, nur bei leichten und speziell den nicht postentzündlich - narbigen Phimosen gegeben. Eine Ausnahme ist, nebenbei erwähnt, die Labialsynechie der Mädchen.

Entzündungen der Glans penis (sog. Balanitis), bzw. der Vorhaut (sog. Posthitis), treten meist als gemeinsame Entität auf (Balanoposthitis). Diese entzündlichen Veränderungen werden mit einer lokalen antibiotischen Therapie behandelt (Spülung und Salbenbehandlung mit Nebacetin®) unter der es meist sehr rasch zur Besserung und Abheilung kommt. Die lokale Antibiotika Applikation kann durch entzündungshemmende Kamillosan ® Bäder ergänzt werden. Nach einer Behandlung von 1-2 Wochen sollte eine Balanoposthitis abgeheilt sein.

2) Die operative Therapie:

Das Ziel der medizinisch indizierten Circumcision ist es den engen Präputialring zu beseitigen, den ungehinderten Harnstrahl zu ermöglichen, die lokale Hygienesituation zu verbessern und damit das Infektionsrisko zu senken. Chirurgische Circumcisionen sollten, den Gesichtspunkten des modernen medizinischen Standards und der Humanität entsprechend, nur unter anästhesiologischer Medikation erfolgen. D.h. z.B., daß bei Neugeborenen und Säuglingen die Circumcision bei gut getroffener Lokalanästhesie (sog. Peniswurzelblock mit 2-3ml 0,5%igem Xylocain) und genereller Sedierung (z.B. Midazolam 0,5 - 1mg/kg KG rectal) vertretbar durchgeführt werden kann. Die Meinung, daß Neugeborene keine oder eine geringere Schmerzempfindung haben ist heute widerlegt.

Die häufigsten angewandten operativen Behandlungsmethoden sind:

  1. Die präputiale Lyse, wobei die einfache operative Lösung des inneren Präputialblattes von der Glans erfolgt. Bei diesem Eingriff werden auch retinierte Smegmareste entfernt. Die Lyse der persistierenden Konglutination führt zwangsläufig zu oberflächlichen Epithelläsionen, die besonders intensiv an der Glans mit Heilsalben (z.B. Solcoseryl Gelee®) gepflegt werden müssen. Grundsätzlich ist der Heilungsverlauf besser solange der Patient noch Windeln trägt. Um eine neuerliche Verklebung zu vermeiden sollte die gelöste Vorhaut zumindest 1x pro Tag im Bad zurückgestriffen werden. Es empfehlen sich milde Babybäder bzw. pH – neutrale Seifen.
  2. Die präputiale Erweiterungsplastik z.B. in Form der kosmetisch fragwürdigen dorsale Inzision. zur Erweiterung des Präputialringes, Unsere Erfahrung hat gezeigt, daß bei dieser Art der Behandlung Phimoserezidive nicht selten sind. Die dorsale Inzision sollte daher nur als Akuttherapie in der Behandlung einer Paraphimose ihren Stellenwert behalten. Erweiterungsplastiken sind besonders bei Phimosen mit postbalanoposthitischen Zustandsbild rezidivgefährdet und sollten daher eher vermieden werden.
  3. Die eigentliche Circumcision, die evtl. ergänzt durch die Frenulotomie ergänzt wird. 
    Von chirurgischer Seite muß zwischen der Circumcision des Neugeborenen und der des "älteren" Kindes (etwa ab dem 2. Lebensmonat) unterschieden werden. Beim Neugeborenen kann die Vorhaut mittels der schon in den 30er Jahren eingesetzten Gomco- bzw. mittels Plastikklemme (wie sie in den 60er Jahren eingeführt wurde) abgetragen werden. Die Blutstillung erfolgt bei beiden Methoden im Bereich der Abtragungsstelle durch Quetschung des Gewebes (19,20). Die Probleme dieser Methode ergeben sich wenn die Gewebsquetschung mit der Gomco Klemme nicht genügend lange erfolgt. Es resultieren Nachblutungen und im Falle einer postoperativen Erektion möglicherweise eine Wunddehiszenz. Besonders im Neugeborenenalter ist das Risiko einer Nachblutung äußerst gering.
    Bei älteren Kindern ist die Vorhaut wesentlich stärker durchblutet und daher ist die chirugische Abtragung der Präputialblätter mit gezielter Blutstillung (Koagulation z.B. mit der bipolaren Elektrode), unserer Meinung nach, als sozusagen komplikationsärmere Methode vorzuziehen. Die Operation erfolgt in Sedierung mit zusätzlicher Lokalanästhesie (z.B. sogenannter Peniswurzelblock mit 0,5 - 1 %igen Xylocain). Nach Setzen des Peniswurzelblocks wird zunächst der enge Präputialring vorsichtig gedehnt. Anschließend erfolgt eine dorsale Inzision, die das Zurückstreifen des Präputiums und die Lösung der Konglutinationen ermöglicht. Bei vorhandenem Frenulum breve wird dieses unterfahren, die Arteria frenularis mit der bipolaren Elektrode verschorft, ev. mit Maxon® 6-0 ligiert und das Frenulum durchtrennt. Schließlich werden beide Präputialblätter circulär abgetragen, wobei vom inneren Präputialblatt ein ca. 3 bis 4 mm breiter Saum stehen bleibt. Besonders bei älteren Kindern ist auf die genaue Koagulation der großen subcutan verlaufenden Gefäße zu achten, die vom Schwellkörper mit einer Pinzette abgehoben und einzeln mit der bipolaren Elektrode koaguliert werden. Schließlich werden beide Präputialblätter mittels resorbierbaren Nähten (z.B.: Maxon® 6-0 bis 7-0) adaptiert. Analog wird der im Rahmen der Frenulotomie entstandene ventrale senkrechte Epitheldefekt im Bereich der Glans versorgt. Eine ungenügende Circumcision (zu breiter Rest der Präputialblätter) kann zu Phimoserezidiven führen.
    Nach der Circumcision wird die Wunde mit Fettgaze (z.B.: Sofratüll ®), Heilsalbe (z.B.: Solcoseryl Gelee®) und eventuell mit anästhesierender Salbe(z.B. : Xylocain Salbe ®) nachbehandelt. Ab dem 2. postoperativen Tag sind Sitzbäder in Kamillosan- oder Betaisadonalösung® - (2 - 3 x täglich) bis zur vollständigen Wundheilung vorgesehen. Wesentlich ist, besonders bei Neugeborenen, daß die Kinder nicht in durchnäßten Windeln belassen werden und eine intensive Pflege mit Heilsalben erfolgt (Solcoseryl Gelee ®, Lasepton Creme ®). Besonders der konzentrierte Harn kann stenosierende Entzündungen am ungeschützten Meatus urethrae verursachen. Publikationen über die mögliche Meatitis haben auch dazu beigetragen, daß die Fallzahlen der „Routinecircumcision“ in den USA bei Neugeborenen von 95% in den 60iger Jahren auf 60-70% gesunken sind. Wie bereits angedeutet sind erfahrungsgemäß Kinder, die keine Windeln mehr benötigen durch den Eingriff wesentlich stärker beeinträchtigt, als Säuglinge. Die Fettgaze, die Salbenbehandlung und notwendige Sitzbäder werden fallweise schwer toleriert. Selbstverständlich ist, daß enge Kleidung, Dreirad- oder Radfahren, aber auch das reitende Sitzen z.B. auf Schaukelpferden während der ersten postoperativen Woche vermieden werden sollte. Nach etwa einer Woche kann üblicherweise die Lokalbehandlung schrittweise zurückgenommen werden.

Andere Komplikationen sind, speziell bei geübten Kinderchirurgen, mit einem Prozentsatz von 0 % bis 0,6 %, extrem selten (1,21). Dabei wird das regelmäßig auftretende postoperative Ödem, etwa bis zum 3. postoperativen Tag, nicht als Komplikation gesehen. Auch Störungen des Sexualempfindens, die fallweise angeführt werden konnten bis heute nicht schlüssig nachgewiesen werden.

Folgende Komplikationen sind möglich: 

Erstens, die Nachblutung, die eher bei älteren Kindern auftritt. Meist ist die Blutstillung durch lokale Kompressen - Tamponade getränkt mit vasokonstriktiven Substanzen (z.B. POR 8 ® Lösung) wirksam. Nur selten muß eine operative Blutstillung vorgenommen werden.

Zweitens, die Rezidivphimose bei ungenügender Circumcision und drittens die mögliche Verletzung der Harnröhre bei ungenügend oder nicht ausgebildetem Corpus spongiosum (z.B. bei sog. Hypospadia sine Hypospadia).

Viertens die Wundinfektion mit p.s. Heilung und fünftens die Meatusstenose, für die ätiologisch einerseits die bereits erwähnte ulcerierende Meatitis bei Neugeborenen und andererseits eine lokale Ischämie (z.B. durch die Durchtrennung der A. frenularis bei Frenulotomie) diskutiert wird (22,23).

Es gibt einige Krankheitsbilder bei denen eine Circumcision kontraindiziert ist, weil die Vorhaut für spätere Korrekturoperationen benötigt wird. Hier wären als Beispiele die Epispadie die Hypospadie oder ein atypisches Genitale zu nennen. Die Palmure, als angebotene Penisanomalie mit hohem Ansatz der Scrotalhaut am Penis, stellt ohne Kombination mit einer Phimose, ebenso keine Indikation für die Circumcision dar. Bei der Indikationsstellung sind selbstverständlich auch bestimmte Allgemeinerkrankungen zu beachten, die das operative Risiko steigern, wie etwa die Blutgerinnungsstörungen.

ZUSAMMENFASSUNG:

Die Circumcision ist, besonders in erfahrenen Händen, ein praktisch risikoloser Eingriff, der aus Gründen der Infektions- und Tumorprävention heute eher befürwortet als abgelehnt werden sollte. Der Zeitpunkt einer Circumcision sollte eher früher, als später gewählt werden.

LITERATUR:

1. Anderson GF. ; Ashcraft K.W., Holder T.M. editors.Pediatric Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1993; 58, Circumcision. p. 715-20.

2. Burger R, Guthrie TH. (1974)Why circumcision? Pediatrics 54:362-4.

3. Steyaert H, Guitard J, Moscovici J, Juricic M, Vaysse P, Juskiewenski S. (1996)Abdominal cystic lymphangioma in children: Benign lesions that can have a proliferative course. J Pediatr Surg 31:677-80.

4. Herzog LW. (1989)Urinary tract infections and circumcision. A case-control study. Am J Dis Child 143:348-50.

5. Boczko S, Freed S. (1979)Penile carcinoma in circumcised males. N Y State J Med 79:1903-4.

6. Leiter E, Lefkovitis AM. (1975)Circumcision and penile carcinoma. N Y State J Med 75:1520-2.

7. Rogus BJ. (1987)Squamous cell carcinoma in a young circumcised man. J Urol 138:861-2.

8. Rushton HG, Majd M. (1992)Pyelonephritis in male infants: How important is the foreskin? J Urol 148:733-6.

9. Fussell E.N., Kaack M.B., Cherry R., Roberts J.A. (1988)Adherence of bacteria to human foreskins. J Urol 140(5):997-1001.

10. Wiswell T.E., Miller G.M., Gelston H.M., Jones S.K., Clemmings A.F. (1988)Effects of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. J Pediatr 113(3):442-6.

11. Roberts J.A. (1996)Neonatal Circumcision: An End to The Controversy ? South Med J 89(2):167-71.

12. Stull TL, LiPuma JJ. (1991)Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Medical Clinics of North America 75:287-97.

13. Wiswell TE, Geschke DW. (1989)Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 83:1011-5.

14. Matsuoka H, Kajiwara I, Tahara H, Oshima K. (1994)[Phimosis as a pathogenetic factor in urinary tract infection and vesicoureteral reflux]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 85(6):953-7.

15. Agarwal SS, Sehgal A, Sardana S, Kumar A, Luthra UK. (1993)Role of male behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime sexual partner. Cancer 72:1666-9.

16. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, Hislop TG, Teh CZ, Ashley RL, Daling JR. (1993)History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J-Natl-Cancer-Inst 85:19-24.

17. Muller I., Muller H. (1993)New conservative Therapy of Phimosis. Monatszeitschrift f Kinderheilk, 141(7):607-8.

18. Wright JE. (1994)The treatment of childhood phimosis with topical steroid [see comments]. Aust N Z J Surg 64(5):327-8.

19. Zafar F, Thompson JN, Pati J, Kiely EA, Abel PD. (1993)Sutureless circumcision. Br J Surg 80(7):859

20. Gee WF, Ansell JS. (1976)Neonatal circumcision: A ten-year overview with comparison of the Gomco clamp and the Plastibell device. Pediatrics 58:824-7.

21. Kaplan GW. (1983)Complications of circumcision. Urol Clin North Am 10:543-9.

22. Persad R, Sharma S, McTavish J, Imber C, Mouriquand PDE. (1995)Clinical presentation and pathophysiology of meatal stenosis following circumcision. Br J Urol 75:91-3.

23. Noe HN, Dale GA. (1975)Evaluation of children with meatal stenosis. J Urol 114:455-6.

Weiterführende Informationen/Studien:

Zum Thema Phimose oder Vorhautverengung

Zur Frage der Circumcision im Kindesalter

Die Hypospadie

Vorhautverengung - Übersicht

KidsDoc-AdDoc.at
Diese Seite weiterempfehlen:
Bitte beachten Sie: Der Inhalt dieser Seite dient lediglich der Information und ersetzt NICHT DEN ARZTBESUCH!
VIRTUELLE - INTERAKTIVE ORDINATION
Health Service Center / Wiener Privatklinik

Prim. Univ. Prof. Dr. Drhc Alexander Rokitansky
Impressum   |   Datenschutz   |   Website by berghWerk New Media