Die Appendicitis

Die akute Appendicitis ist die häufigste Erkrankung, die die Symptomatik eines akuten Abdomens beim Kind und Jugendlichen auslösen kann. Alle praktizierenden Kolleginnen u. Kollegen wissen, dass sich die Diagnose oftmals nicht einfach gestaltet. Nach wie vor gilt das bekannte Sprichwort „in dubio pro reo“, nachdem die operative Behandlung einer fortgeschrittenen, z.B. perforierten Appendicitis mit einer höheren Komplikationsrate (Wundabszesse, Adhäsionsileus, Probleme der Peritonitis) vergesellschaftet ist. Falls sich in der Routinehistologie (z.B. gängige HE – Färbung) keine eindeutige entzündliche Infiltration feststellen lässt, resultiert im Sprachgebrauch eine so genannte „negative“ Appendektomie. Dazu ist anzumerken, dass mit diffizileren pathologischen Untersuchungen (TNF - alpha, IL – 2 messenger RNA Expression) bei diesen Fällen in den Appendixpräparaten manchmal bereits sehr wohl entzündliche Veränderungen nachzuweisen sind.

Die Symptomatik einer akuten Appendicitis beginnt zunächst mit dem periumbilicalen Schmerz, der nach einem gewissen Zeitintervall Übelkeit und Erbrechen zur Folge hat. Erbrechen und Übelkeit vor dem Einsetzen der abdominellen Beschwerden sprechen eher für das Vorliegen eines gastrointestinalen Infekts. Sobald die Entzündung der Appendix das Peritoneum erreicht hat, verlagert sich der Schmerz in den rechten Unterbauch und es findet sich, in den meisten Fällen, der typische Erschütterungsschmerz (sogen. Loslass-Schmerz, stechende Schmerzen bei abd. Perkussion), wo die Patienten eine Schonhaltung einnehmen und z.B. das Gehen oder Springen als unangenehm empfinden. Bei retrocoecaler Appendix, die womöglich im Rahmen früherer „appendicitischer Schübe“ verwachsen und abgekapselt ist, kann der typische klinische Eindruck einer Appendicitis völlig fehlen. Hier sollte eine Sonographie den nötigen Aufschluss geben. Im Rahmen der Peritonitis kommt es zur vermehrten intraabdominellen Flüssigkeitsansammlung und einer trockenen Zunge. Obwohl die Diarrhö für die Gastroenteritis typisch ist, schließt sie eine akute Appendicits nicht 100%ig aus. Die klinische Untersuchung und die Routinelabordiagnostik (Blutbild, CRP, Harnstatus) wird durch die Sonographie des Abdomens ergänzt. Eine darstellbare, im Durchmesser mehr als 6 mm haltende, nicht zusammendrückbare und mit der Schmerzlokalisation übereinstimmende Appendix, spricht für das Vorliegen einer akuten Appendicitis.

Die Appendicitis - 01

Die Appendicitis - 02
In einer prospektiven Studie, der kinderchirurgischen Abteilung der Klinik Donaustadt (ehem. Donauspital – SMZOst) in Wien, an 233 Patienten fand sich eine durchschnittliche Anamnesedauer von 36,3 Stunden mit anhaltenden rechtsseitigen Bauchschmerzen in 75% der Fälle. Dabei zeigten 78% der Patienten in den letzten 48 Stunden vor Aufnahme keine Veränderungen der Stuhlgewohnheiten. Vor allem der lokalisierte Druckschmerz (70%) mit Klopfempfindlichkeit und Defense (76%) erwiesen sich erwartungsgemäß als gute Parameter für das Vorliegen einer akuten Appendizitis. Unter den erhobenen Laborwerten waren vor allem eine Leukozytose mit durchschnittlich 15.600 sowie ein mäßig erhöhtes CRP von durchschnittlich 30,8 mg/dl typisch für eine akute Blinddarmentzündung. Das CRP ist in der Akutdiagnostik oft noch negativ. Die gute Korrelation zum weiteren klinischen Verlauf prädisponiert das CRP für Verlaufskontrollen. Wiederholte Sonographien, wobei sich Durchmesser der entzündlich veränderten Appendices im Mittel von 8,7 mm ergaben, verbesserten die Anzahl der präoperativ eindeutig diagnostizierten entzündlich veränderten Appendices auf 97,4%. Bei den restlichen 2,6% wurde die Appendektomie aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes vorgenommen. Die meisten Appendektomien wurden zwischen dem 9. und dem 14. Lebensjahr durchgeführt.

Der rezidivierende Schmerz im rechten Unterbauch steht, soweit die rechten Adnexe abgeklärt wurden, sehr oft in Zusammenhang mit pathologischen Befunden der Appendix. Ein besonders großes Appendixlumen kann die Ursache von Kot und Gasansammlungen sein und die rechte Unterbauchsymptomatik auslösen. Koprolithen, soweit sie mit dem Ultraschall diagnostizierbar sind, stellen meiner Ansicht nach eine Indikation für eine geplante Appendektomie dar. Es gibt sicherlich „appendicitische Schübe“, wo das Vollbild einer Appendicitis in der gangräneszierenden Form niemals erreicht wird. Die Folge sind peritoneale Adhäsionen im Ileocöcal- und Appendixbereich, die per se, im Rahmen der Stuhlpassage, schmerzauslösend sein können. Sie können nur laparoskopisch, bzw. im Rahmen einer geplanten Appendektomie schließlich diagnostiziert werden. Die Erfahrung lehrt, dass bei chronisch rezidivierendem Schmerz im rechten Unterbauch, nach Ausschluss diverser Differentialdiagnosen, die geplante Appendektomie, gegebenenfalls mit lokaler Adhäsiolyse, Abhilfe schafft. Bei der Differentialdiagnostik müssen folgende aufgelistete Erkrankungen bedacht werden.

Die Appendicitis - 03

Im Rahmen der Gastroenteritis, die die häufigste Differentialdiagnose darstellt, findet sich in der Regel eine vermehrte Peristaltik, eine eher diffuse Druckempfindlichkeit des Abdomens und in der Regel hat die Übelkeit vor den Bauchschmerzen begonnen. Das Kardinalsymptom der intestinalen Infekte ist die Diarrhö, die jedoch auch im Rahmen eines Douglasabszesses bei weit fortgeschrittener Appendizits beobachtet werden kann. Ursächlich sind im mitteleuropäischen Raum in hochzivilisierten Ländern, Lebensmitteltoxine, Rota Viren (bei kleinen Kindern), Norwalk-like-Viren (SRSV, small round structured viruses), pathogene E. coli Bakterien, Salmonellen, Campylobacter oder Yersinien als Infektionsauslöser wahrscheinlich. Bei epigastrischen Beschwerden (also im Oberbauch) findet sich auslösend für eine Gastritis die virulente Besiedelung mit Helicobacter (H2 Atemtest, HUT-Test und histologischer Nachweis in der Magenschleimhautbiopsie). 
Die ausgeprägte Koprostase bei Diätfehler, Stress, neurologischem Defizit (Defäkationsproblem des Plegikers) oder psychopathologischer Ursache, fällt im Abdomen leer und die Lymphadenitis mesenterialis bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens auf. Das akut entzündlich veränderte Meckel´sche Divertikel ist selten, allerdings in seiner Symptomatik meist nicht von der einer akuten Appendicitis zu unterscheiden. Gerade beim Kleinkind steht bei Harnwegsinfekten oftmals die abdominelle Symptomatik im Vordergrund. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz einer pathologischen Veränderung im Bereich der Adnexe und damit auch die Möglichkeit der sehr schmerzhaften Stieldrehung der Adnexe (auslösend ist oftmals eine bestehende pathologische Vergrößerung des Ovars; z.B. eine Follikelzyste). Bei Kleinkindern, wo die Appendicitis eher eine Seltenheit darstellt, ist differentialdaignostisch die rechtsbasale Pneumonie zu bedenken. Bei so genannten „abdominellen Problempatienten“ sollte man differentialdiagnostisch eine Lactose- bzw. eine Kuhmilchintoleranz (bleibt manchmal bis in das Erwachsenenalter bestehen), eine Zöliakie oder ebenso selten auch an eine abdominelle Form der Mucovsizidose (exokrine Pankreasinsuffizienz) gedacht werden.

Viele Schulkinder geben rezidivierende Bauchschmerzen, ohne medizinisch fassbare organische Ursache, an. Unter die differentialdiagnostischen Überlegungen ist auch das Mesenterium commune und die intestinale Malrotation einzubeziehen. Dieser funktionelle Bauchschmerz („abdominelle Migräne“) wird als plötzlich einsetzend mit mildem kolikartigem Charakter geschildert. In etwa 60% wird der Schmerz um den Nabel herum lokalisiert, daher der ältere Begriff der „Nabelkoliken“. Auffällig ist in vielen Fällen die Ernährungsanamnese; d.h. die Kinder essen viele Süßigkeiten und wenig Ballaststoffe. Die Prognose der chronischen Bauchschmerzen ist kurzfristig gut, langfristig entwickelt etwa ein Drittel der Kinder andere Schmerzen, insbesondere Kopf- und Rückenschmerzen.

Weiterführende Informationen/Studien:

Bauchschmerzen im Kindesalter:

Einleitung

Spezielle kinder- und jugendchirurgische Erkrankungen

Diagnostik

Auswahl einzelner Erkrankungen:

Die Appendicitis

Meckel´sches Divertikel

Die Invagination

Ovarpathologie

Das stumpfe Bauchtrauma

Volvulus

Choledochuszyste

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

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